Inschrijfformulier – De Stompwijkse Huisartsenpraktijk – Leidschendam
Header afbeelding
De Stompwijkse Huisartsenpraktijk
Doctor van Noortstraat 88A 2266 HA
Leidschendam

Inschrijfformulier

Wilt u zich inschrijven in de praktijk? Dan kunt u onderstaand formulier zo volledig mogelijk invullen. De assistente zal contact met u opnemen voor de identificatie.

U kunt zich in de praktijk inschrijven als u woonachtig bent in Stompwijk.

Wilt u toestemming geven voor het LSP? Daarmee kan de huisarts op de Huisartsenpost een beperkt deel van uw dossier inzien, als u medische hulp nodig heeft buiten kantoor uren. Voor meer informatie kunt u op deze link klikken. Daar kunt u zich ook digitaal aanmelden. Of u kunt het formulier downloaden en bij de praktijk inleveren. toestemmingsformulier LSP

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

De Stompwijkse Huisartsenpraktijk
Doctor van Noortstraat 88A
2266 HA Leidschendam

Toestemming

Datum van tekenen: 21-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord